Hématomes extra-dural et sous-dural

Hématome extra-dural ou épidural = épanchement de sang entre un os du crâne et la dure-mère
Hématome sous-dural = épanchement de sang entre l'arachnoïde et la dure-mère

(ophtalmologie.pro)

(Illustration adaptée)

L'hématome extra-dural

1/ Étiologie et sémiologie

Complication possible d'un traumatisme crânien à l'origine d'une hémorragie artérielle dans 80% des cas = donc rapidement importante.
Souvent avec perte de connaissance initiale
L'épanchement de sang va peu à peu faire pression sur le cerveau entrainant des céphalées croissantes ou parfois simplement légères pouvant passer inaperçues.
Le délai avant que la compression n'occasionne des dommages irréparables est court.
A 24h du traumatisme crânien, il peut y avoir une altération de la conscience avec somnolence, coma et décès par engagement cérébral si pas de prise en charge chirurgicale immédiate !
NB : Parfois le coma peut apparaitre d'emblée, parfois l'hématome extra-dural se révèle après plusieurs jours...

2/ Diagnostic

Scanner cérébral sans injection. Aspect en lentille biconvexe et éventuelle fracture du crâne
2/3 des hématomes extra-duraux sont localisés au niveau temporal

 3/ Traitements

Urgence chirurgicale !
Transfert en réanimation
Traitement chirurgical qui consiste à créer un orifice (trou de trépan) ou un volet (crâniectomie) à l'endroit où se trouve l'hématome afin de l'évacuer et de stopper l'hémorragie.

Cette intervention est une trépanation. 

Le volet osseux est généralement replacé, bien que le chirurgien puisse décider de le faire dans un deuxième temps.

Traitement médical = ventilation, maintien de l'équilibre hydro-électrolytique, lutte contre l'HTIC, prévention des convulsions...
Surveillance rapprochée : pouls, TA, conscience (Glasgow), examen neurologique...

4/ Évolution

Si opéré à temps, pronostic généralement favorable
La récupération dépend de l'importance et de l'emplacement de l'hémorragie ainsi que des lésions cérébrales
Importance ensuite d'une prise en charge pluridisciplinaire : kiné, ergo, orthophoniste, diététicien, psy, sociale...

L'hématome sous-dural

1/ Étiologies et sémiologie

- Complication possible d'un traumatisme crânien à l'origine de ruptures des veines situées dans l'espace sous-dural
- Syndrome du bébé secoué
- Chez les personnes âgées et les alcooliques, sans notion de traumatisme important, en raison d'une atrophie cérébrale qui va augmenter la longueur des ponts veineux situés entre la dure-mère et l’arachnoïde et qui les rend plus vulnérables aux forces de cisaillement.
- Suite à une réduction brusque de la pression du LCR

L'hématome sous-dural va entraîner un appel d'eau par osmose, ce qui augmente encore plus son volume et comprime davantage les structures nobles du cerveau.
Le sang collecté peut même s'organiser et développer sa propre membrane.
Dans certains cas, si l'arachnoïde présente une lacération, le LCR et le sang peuvent alors se répandre dans l'espace intra-crânien...

(files.lequotidiendumedecin.fr)

On distingue :
L'hématome sous-dural aigu = urgence chirurgicale ! HTIC > atteinte neurologique ! En général associé à un trauma crânien sévère. Évolution et clinique comparable à celles de l'hématome extra-dural
L'hématome sous-dural chronique = se rencontre plus souvent chez les personnes âgées, ayant des atcds d'alcoolisme ou des troubles de l'hémostase. Se développe lentement, le sang coagule et devient encapsulé dans du tissu fibrotique. Survient lors de traumatismes minimes et peut être découvert à distance du trauma. Peut entraîner des troubles cognitifs confondus avec une démence ou une autre pathologie neuropsychiatrique...

NB : Les symptômes d'hémorragie sous-durale débutent généralement plus lentement que ceux de l'hémorragie extra-durale, car la basse pression des veinules fait que le saignement est plus lent.

2/ Diagnostic

Scanner cérébral sans injection. Aspect en croissant

3/ Traitements

Pour l'hématome sous-dural aigu = comme pour l'hématome extra-dural = évacuation en urgence de l'hématome !
Pour l'hématome sous-dural chronique = ça dépend de la taille et du retentissement clinique
Si l’hématome est abondant ou s’il y a un retentissement clinique important, il faut l’évacuer lors d’une intervention neurochirurgicale.
Un hématome de petite taille ayant un retentissement clinique discret nécessite seulement une surveillance régulière et, éventuellement, un traitement par corticoïdes pour diminuer l’HTIC

4/ Évolution

Le pronostic de l’hématome sous-dural aigu est similaire au pronostic de l’hématome extradural.
Outre la rapidité et la qualité de la prise en charge initiale, le pronostic dépendra surtout des pathologies associées.
Le pronostic de l’hématome sous-dural chronique est en général bon.