L'hémorragie méningée

= hémorragie sous-arachnoïdienne = épanchement de sang dans l'espace sous-arachnoïdien provoquée par la rupture d'une artère ou d'un anévrisme

NB : L'espace sous-arachnoïdien contient le LCR et les artères cérébrales

Représente 5% des AVC
Urgence diagnostique et thérapeutique!

1/ Étiologies

- Rupture d'anévrisme (80%) +++ (dilatation innée ou acquise d'une artère cérébrale)
- Idiopathique
- Lésions artérielles : dissection artérielle, thrombophlébite cérébrale, angiopathies, malformation artério-veineuse
- Tumeurs
- Trauma crânien 
- Toxiques (cocaïne)

Facteurs de risque = HTA chronique, alcool, tabac...

(Illustration adaptée issue de drfernandopacheco.com)

2/ Sémiologie

Syndrome méningé aigu
Céphalées d'apparition soudaine, « explosive », d'emblée maximale
Raideur de la nuque
Nausées avec vomissements en jets
Photophobie
Phonophobie
Troubles de la vigilance (de l'obnubilation au coma)

Autres signes parfois associés :
- Signes végétatifs (brady ou tachycardie, instabilité de la TA, hyperthermie retardée, polypnée, modifications de l'ECG)
- Signes neurologiques (Babinski bilatéral, réflexes ostéotendineux vifs)
- Anomalies du fond d'œil (hémorragies, œdème papillaire témoin d'HTIC)
- Troubles oculaires (diplopie, ptosis (chute de la paupière supérieure)...)

NB : Il existe des formes foudroyantes avec coma d'emblée ou mort subite par hémorragie massive !

En cas de complications de l'hémorragie méningée :
Hémiparésie, hémianopsie, aphasie, paraparésie, mutisme, syndrome frontal...

3/ Diagnostic

Scanner cérébral +++ = systématique et demandé en urgence. Examen clé du diagnostic (hyperdensités au sein des espaces sous-arachnoïdiens)
IRM dans certains cas, plus précis que le scanner 
PL = que si scanner cérébral normal. Attention contre-indiquée lors d'hypertension intracrânienne (LCR uniformément rosé avec présence d'hématies)

Recherche étiologique :
Angioscanner cérébral avec injection d'un produit de contraste = recherche un anévrisme rompu
Artériographie cérébrale

4/ Complications de l'hémorragie méningée

Nombreuses et graves :
- Hypertension intracrânienne

- Hydrocéphalie aiguë précoce (impose la mise en place d'une dérivation ventriculaire externe en urgence)

- Récidive hémorragique
Fréquente en cas de rupture d'anévrisme (30% à 1 mois). Risque maximum entre le 7ème et le 11ème jour. L'hémorragie est souvent plus sévère que l'initiale avec décès dans plus d'1/3 des cas

- Vasospasme cérébral = vasoconstriction sévère et prolongée provoquant un nouveau déficit neurologique en rapport avec une hypoperfusion cérébrale d'aval et avec risque d'infarctus cérébral
50% au cours des anévrismes rompus
Généralement entre le 4ème et le 10ème jour d'évolution et dure 2 à 3 semaines
Conséquences variables selon l'étendue de l'hémorragie méningée, sa sévérité et l'état de la circulation de suppléance
Le spasme peut être asymptomatique ou symptomatique avec ischémie cérébrale
La prévention du spasme artériel est systématique par inhibiteurs calciques en cas d'hémorragie abondante compte tenu de sa gravité potentielle, avec surveillance tensionnelle stricte

- Autres complications précoces
Hyponatrémie
Troubles du rythme cardiaque
Hyperthermie

- Complications à distance
Hydrocéphalie chronique de l'adulte
Se révèle quelques semaines à quelques mois après l'hémorragie méningée
Troubles de la marche + troubles sphinctériens + troubles cognitifs
Récidive hémorragique tardive 

5/ Traitements et soins infirmiers

PEC en neurochirurgie pour :
- Lutter contre la douleur du syndrome méningé aigu
- Supprimer la cause du saignement
- Prévenir et traiter les complications

Appréciation de la gravité par l'échelle de la WFNS qui guide le pronostic et le choix du traitement

Échelle WFNS (World Federation of the Neurosurgical Societies) de l'hémorragie méningée

Grade WFNS	Score de Glasgow	Déficit moteur
Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V	15 14-13 14-13 12-7 6-3	Absent Absent Présent Présent ou absent Présent ou absent

Repos strict au lit
Isolement neurosensoriel
Bilan préopératoire
Arrêt des apports par voie orale, VVP, SNG en cas de trouble de la vigilance
Antalgiques de palier 1 type Perfalgan (salicylés et AINS contre-indiqués ; morphiniques à éviter car altèrent l'examen neuro)
Contrôle des fonctions vitales (intubation avec ventilation assistée en cas de détresse respiratoire, maintien de la TA)
Prévention du spasme artériel par Nimotop (inhibiteur calcique)
Surveillance stricte = pouls, TA, conscience toutes les heures (score de Glasgow), température, examen neuro plusieurs fois par jour

Prévention de la récidive
Traitement précoce de l'anévrisme cérébral (dans les 48 heures), compte tenu du pronostic extrêmement grave d'un récidive
TT endovasculaire = l'embolisation = grâce à un microcathéter, mise en place de petites spires métalliques (les coils) qui sont déployés dans l'anévrisme jusqu'à l'exclusion du flux sanguin par un maillage serré, afin d'entrainer la thrombose de l’anévrisme
TT chirurgical = le clippage = pose d'un clip au niveau du collet de l’anévrisme interrompant ainsi la vascularisation de celui-ci (chirurgie à crâne ouvert)

Embolisation
(morton.co.za)

Clippage
(doctorette.fr)

6/ Évolution

1/3 des patients décèdent avant d'arriver à l'hôpital
Taux de mortalité à la phase initiale = 60%
Déficit invalidant chez 20% des survivants