La transfusion

1/ Rappels en immuno-hématologie

Antigène (Ag) = substance capable d’induire la formation d’Ac et de se combiner avec eux

Anticorps (Ac) = immunoglobuline (Ig) = protéine plasmatique synthétisée en réponse à l’introduction d’un Ag spécifique

Réaction Ag/Ac au niveau d’un globule rouge > hémolyse in vivo / agglutination in vitro

Un individu possédant un Ag donné ne synthétise pas d’Ac contre lui.

Les Ag présents à la surface des érythrocytes détermine le groupe sanguin d’un individu.

Actuellement, au moins 29 systèmes de groupes sanguins sont connus.

Dans le système ABO, la présence d’Ag A et/ou B détermine le groupe.

4 groupes : A, B, AB et O

Schéma du système ABO (blinks3.free.fr)

Dans le cas d’une transfusion sanguine de globules rouges :

- Groupe O donneur universel

- Groupe AB receveur universel

(dondusang.quimper.free.fr)

Le système rhésus comprend 5 Ag principaux : D, C, c, E, e.

C’est l’Ag D ou RH1 qui définit le rhésus standard (+ ou -)

Le système KELL, DUFFY, KIDD

Présence d’Ac immuns et irréguliers qui résultent d’une immunisation (grossesse/transfusion incompatible)

Détectés par la recherche de RAI

2/ Les différents produits sanguins labiles (PSL)

§  Transfusion de concentré de globules rouges (CGR)

Volume moyen de 250 ml

Conservation +2 ou +6°C, 42 jours maximum

But = TT de l’anémie (amélioration du transport de l’O2 dans le sang)

Décision transfusionnelle selon le contexte clinique, l’âge du patient, atcd, sexe…

Souvent Hb < 7

Chez un adulte avec saignement stoppé, 1 CGR augmente l’Hb d’1g/dL

§  Transfusion de concentré de plaquettes (CP)

Volume moyen de 200 à 650 ml

Conservation +20°, +24°, agité continuellement, 3 à 5 jours maximum

But : prévention ou TT de la thrombopénie

2 types : standards (CPS) fabriqués à partir de plusieurs donneurs et de don de sang total après centrifugation. Ou par aphérèse (CPA) fabriqués à partir d’un seul donneur grâce à une machine d’aphérèse (séparation des cellules, dure 90 min)

Décision transfusionnelle selon la numération plaquettaire…

§  Transfusion de plasma frais congelé (PFC)

Volume moyen de 200 ml

Congelé, conservation 1 an

2 types également : par plasmaphérèse ou après centrifugation de sang total

Recommandée uniquement en cas d’association : hémorragie + anomalie profonde de l’hémostase

3/ Avant la transfusion

Information, consentement

Ouverture du dossier transfusionnel

Examens pré-transfusionnels :

-       Deux déterminations de groupage sanguin ABO Rhésus D = sur 2 prélèvements effectués à distance ou par 2 IDE différentes

-       Recherche d’agglutinines irrégulières RAI (ou RAE : recherche d’agglutinines anti-érythrocytes), validité de 3 jours

(voire même de 24h si transfusions répétées et récentes)

-       Phénotypage Rh-Kell : pour les femmes non ménopausées, les polytransfusés, les futurs greffés…

En cas d’urgence vitale = PM, allo EFS pour les prévenir, groupage et RAI avant tout.

En attendant le résultat, transfusion CGR O- ou PFC AB, puis dès que le groupage est connu = transfusion isogroupe ABO et iso Rhésus, et si le patient est une femme = CGR phénotypés le plus rapidement possible !

4/ Réception des PSL dans le service

Vérification des concordances entre PM et produits livrés : identité, nombre, type, qualité, dates de péremption

Noter l’heure de réception

Transfuser immédiatement CP et PFC

Si transfusion non immédiate, ne pas stocker les CGR au réfrigérateur mais transfuser au plus tard dans les 6h après réception dans le service !

Détermination du groupe sanguin

5/ Pendant la transfusion

IDE + médecin du service qui puisse intervenir à tout moment

Conformité transport et qualité du produit (aspect, intégrité, péremption)

Concordance des informations notées sur le PSL, PM, fiche de délivrance et carte de groupage sanguin

Effectuer le contrôle pré-transfusionnel ultime (CPTU) au lit du patient par la même IDE qui va poser le produit.
Réalisation à l’aide d’une carte de la réaction de Beth-Vincent avec le sang du patient et le sang de la poche
Attention à ne pas contaminer une zone de réaction par une autre (anti-A dans anti-B ou le contraire) = risque de fausses réactions. Attention à changer de touilleur pour chaque réaction. 

Si contamination = refaire le contrôle avec une nouvelle carte

Si doute = allo quelqu'un ! (médecin, EFS...)

(IFSI C. Foix, Frank Martin)

Exemple de résultat d'un CPTU (transmissionsinfirmieres.over-blog.com)

>> Lien vers un super document pour mieux comprendre le CPTU et son interprétation :)

VVP spécifique de préférence

Asepsie +++

Durées d’administration :

CGR = 30 min à 1h30 max

Plaquettes = 30 min

Plasma = 30 min

Noter pouls, tension, température et faire uriner avant de débuter la transfusion

Rester dans la chambre les 15 premières minutes

Débit lent du CGR les 15 premières minutes (20 à 30 gouttes/min) puis débit selon prescription et selon tolérance

Rappel : 1 ml = 15 gouttes

Surveillance régulière du patient

Ne jamais rien ajouter dans la poche de sang

Arrêter l’alimentation parentérale, autres TT selon PM

Possibilité de perfuser un salé isotonique en dérivation si besoin

6/ Après la transfusion

Surveillance du patient et prise des paramètres jusqu’à H+2 (pas de sortie)

Conserver poche + tubulure + carte de prélèvement transfusionnel pendant 2h dans le réfrigérateur

Transmissions dossier de soin + dossier transfusionnel + fiche de distribution nominative

+- fiche d’incident transfusionnel

Suivi du receveur : prescription de RAI 1 à 2 mois après la transfusion

7/ Les accidents transfusionnels

Pour tous incidents ou accidents, précoces ou tardifs = signalement à l’hémovigilance

Selon procédure locale, rédiger la feuille d’incidents transfusionnels

IMMÉDIATS

1/ Syndrome frissons – hyperthermie ou réaction fébrile non hémolytique

Lié à la présence de cytokines accumulées dans le PSL pendant le stockage
- Hyperthermie mineure de 1 à 3° sans choc ni douleur lombaire
+- frissons, froid intense
Spontanément régressif au bout de 2h
Attention, peut être le début d’un choc immunologique ou septique…
CAT = arrêter la transfusion, maintenir la VVP, allo médecin, refaire tous les contrôles pré-transfusionnels, hémocs, culture de la poche

2/ Hémolyse par incompatibilité immunologique ABO

Grave avec manifestations cliniques dans les 10 min !

Conflit Ag/Ac pouvant entraîner une destruction intra vasculaire rapide des globules rouges ou des plaquettes transfusés

Prévention = recherche de RAI

En principe que pour les CGR…

• - Malaise général avec angoisse et tachycardie
• -  Choc, douleurs lombaires bilatérales
• - Signes hémorragiques
• - Rougeur puis pâleur
• - Oppression thoracique
• -  CIVD et insuffisance rénale aigue

- Dans tous les cas : hémolyse (urines porto), oligo-anurie, troubles de l’hémostase
CAT : Arrêter la transfusion, maintenir la vvp ou prendre une autre voie (ne pas rincer la tubulure), allo médecin, surveillance hémodynamique et diurèse, TT d’urgence (du choc, de l’IRA, de la CIVD), refaire tous les contrôles pré-transfusionnels, bilan, hémocs, culture de la poche

3/ Infection 

Contamination bactérienne du PSL, de la tubulure, du point de ponction.
Défaut d’aseptie, bactériémie du donneur, mauvaise conservation ou préparation des psl
- Tableau clinique non spécifique rapidement grave pouvant aller jusqu’au choc septique
CAT : arrêter la transfusion, maintenir la VVP, voire pour une seconde VVP, allo médecin, surveillance hémodynamique et diurèse, ATB probabilistes rapides à large spectre, hémocs, culture de la poche

4/ Allergie

Apparaît pendant la transfusion 1 à 45 min après son début
Manifestations cliniques non spécifiques de plusieurs degrés pouvant aller jusqu’au décès
- Urticaire, bronchospasme, œdème de Quincke, choc anaphylactique…
Parfois prémédication antihistaminiques + corticoïdes en cas d’atcd graves ou récidivants
Dans tous les cas = arrêter la transfusion, maintenir la VVP, allo médecin, recherche d’anticorps anti IgA, TT symptomatique

5/ Surcharge volémique OAP

Surcharge circulatoire > capacités cardio-vasculaires du patient
- Toux sèche et quinteuse, HTA
- tableau d’OAP pendant la transfusion
Prévention : faible débit du PSL (jusqu’à 4h si nécessaire, ne pas dépasser 6h)
CAT : Arrêtez la transfusion, maintenir la VVP, allo médecin, O2, diurétiques, radio pulmonaire…

6/ Le TRALI = insuffisance respiratoire aiguë transfusionnelle

Étiologie non élucidée mais avec avec altération de la membrane des alvéoles…
Tableau sévère et de mauvais pronostic qui apparaît de 1 à 6h après la transfusion
- Fièvre quasi constante + tableau de syndrome de détresse respiratoire aigue (mêmes radiologiques : infiltrats) + hypotension artérielle
CAT : arrêter la transfusion, maintenir la VVP, allo médecin, blocage de tous les PSL issus du donneur impliqué (par l’EFS)

7/ Syndrome de transfusion massive

Dans un contexte complexe (polytrauma, chirurgie…) + TT difficile entraînant :
- Une coagulopathie clinique sévère + des troubles acido-basiques

ACCIDENTS DES PREMIÈRES 24H

Accidents hémolytiques retardés avec subictère, oligurie, inefficacité transfusionnelle

ACCIDENTS DES 8 PREMIERS JOURS

1/ Inefficacité transfusionnelle

Persistance d’une anémie sans saignement malgré les transfusions

CAT : NFS, contrôle RAI, CGR phénotypés…

2/ Purpura post-transfusionnel immunologique

Purpura généralisé avec splénomégalie au 8ème jour après la transfusion

Souvent chez la femme avec atcd obstétricaux

Syndrome hyperthermie-frissons initial

Thrombopénie aigue

CAT : Recherche d’Ac anti-plaquettes à l’origine d’un conflit immunologique, TT incertain

ACCIDENTS AU DELÀ DE LA 1ERE SEMAINE

Paludisme post transfusionnel (rare)

Contaminations virales, risque résiduel (prévention par déleucocytation) : VIH, VHC, VHB, creusfeld jacob ?

Immunisation

Apparition d’Ac irréguliers dans les 3 jours suivant la transfusion (ou plus tardivement)

Prévention : transfusion avec CGR phénotypés, notamment pour les futures femmes enceintes (future incompatibilité in utero), ou chez les patients fréquemment transfusés (drépanocytose, thalassémie…)

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NOTE SUR L’HÉMOVIGILANCE

= dispositif réglementé qui couvre l’ensemble de la chaîne transfusionnelle et qui engage la responsabilité du prescripteur et des personnes agissant sous sa direction

Entre dans le cadre des vigilances hospitalières : pharmacovigilance (AFFSAPS, CNP), hémovigilance, biovigilance (agence de biomédecine), matériovigilance et réactovigilance.

L’hémovigilance travaille sur 4 objectifs :

-       Traçabilité

-       Renforcer la sécurité transfusionnelle

-       L’alerte : les incidents transfusionnels qui sont classés selon 4 grades :

Grade 0: Dysfonctionnement sans signes clinique ni biologique 

Grade 1: Absence de menace vitale immédiate ou à long terme

Grade 2: Morbidité à long terme
Grade 3: Menace vitale immédiate
Grade 4: Décès au cours ou au décours de la transfusion

-       Les enquêtes épidémiologiques

L’hémovigilance est organisée sur trois niveaux de contrôle :

-       Local

Correspondant local d’hémovigilance des ETS

Le CSTH (comité de sécurité transfusionnel et d’hémovigilance)

-       Régional

Correspondant régional d’hémovigilance à la DRASS

-       National

Correspondant d’hémovigilance de l’EFS

Cellule hémovigilance de l’AFFSAPS (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé)

Ministère de la santé

NB : EFS (établissement français du sang) = opérateur unique publique en matière de transfusion sanguine qui possède 18 ETS régionaux

Organise, collecte, prépare, qualifie, distribue les PSL aux établissements de soins

Transmet à l’AFFSAPS les données relatives à la sécurité sanitaire dans le cadre du réseau hémovigilance