Traitement des plaies par Pression Négative (TPN)

= traitement local qui consiste en l'application d'une pression négative (= inférieure à la pression atmosphérique ambiante) continue ou discontinue, à la surface d'une plaie aiguë ou chronique dans le but d'en accélérer sa cicatrisation

Le procédé TPN est plus communément appelé VAC Thérapie = VAC étant le nom de la machine, comme Renasys, Pico (plus petit, pour les faibles exsudats, aspi de -80 continue...) et consiste en la mise en œuvre d'un pansement spécial composé :
> d'un moteur créant la pression négative
> d'un système de recueil des exsudats qui s'adapte sur le bloc moteur
> d'un kit pansement TPN comprenant mousse polyuréthane noire ou gaze blanche, films adhésifs semi-perméables transparents et d'une ventouse reliée à une tubulure

Perso, je ne connais que les deux modèles ci-dessous et je n'ai pas d'actions chez le fabricant :)

 

Exemple pansement TPN RENASYS

Exemple pansement TPN PICO

Objectifs et intérêts
- Accélère la formation du tissu de granulation
- Réduit l’œdème tissulaire = élimination du liquide interstitiel
- Draine les exsudats
- Rééquilibre le taux d'humidité
- Évite aux berges cutanées de se rétracter
- Moins de charge bactérienne
- Améliore la circulation vasculaire et lymphatique
- Alternative au traitement chirurgical
- Accélère la reprise de l'autonomie

1/ Indications

Escarre
Ulcère
Mal perforant plantaire
Plaie traumatique
Plaie post-opératoire
Lambeaux et greffes
Brûlures

2/ Contre-indications

Ulcère artériel non revascularisé
Ostéomyélite non traitée (voir avis dermato + ATB)
Plaie tumorale (risque d’expansion tumorale)
Plaie hémorragique = vaisseaux à nus, troubles de la coagulation...
Plaie nécrosée non débridée
Fistules non explorées
Organes ou nerfs exposés (digestifs...)
Patient agité (l’étanchéité du pansement doit être continue)

3/ Déroulement du soin

Principes de base
Formation spécifique des soignants
Sur prescription médicale
Décision collégiale (après avis spécialistes : dermato, chir, diabéto...)
Suivi hebdomadaire du prescripteur
Information préalable et adhésion du patient
Prescription max pour 30 jours, renouvelable 1 fois
Réfection du pansement toutes les 48 à 72h
Si tissu nécrotique = détersion préalable obligatoire
Arrêt du TPN si pas d'évolution de la plaie après deux réfections du pansement (au bout d'une semaine)

Et comme pour tous les pansements...
- Vérifier si prescription d'un antalgique pour le soin
- Toujours du plus propre au plus sale, pour la plaie elle-même et s'il y a plusieurs pansements également
- Environnement propre : ménage de la chambre ok, réfection du lit et toilette ok
- Installation confortable pour le patient et pour l'infirmier (utilisation de coussins pour surélever la zone, demander l'aide d'un tiers, monter le lit à sa hauteur...)
- Préserver la pudeur du patient
- Préparation du chariot (désinfecté) en ne prenant en chambre que le matériel nécessaire
- Vérification des dates de péremptions et l'intégrité des produits utilisés
- Organisation logique du chariot : le set à pansement vers le patient, les autres matériels plus éloignés
- Protéger le lit
- En chambre : toujours respecter le triangle : chariot > patient > poubelles !

A) Retrait du pansement souillé

Stopper l'appareil 30min à 1h avant réfection du pansement
Lavage simple des mains
Gants non stériles
Désadapter et clamper les deux extrémités de la tubulure
Ôter le pansement souillé en étirant horizontalement les films transparents
Ôter délicatement la mousse ou la gaze, si adhérences = humidifier avec du sérum phy et prévoir une interface entre la plaie et la mousse pour éviter d'arracher les bourgeons à chaque pansement
Jeter à la poubelle (DASRI)
Enlever les gants
Friction au SHA

B) Nettoyage de la plaie

Cf pansements simples
Avec pinces et set à pansement classiques
Antisepsie selon protocole en vigueur (eau/savon ou sérum phy pour les plaies chroniques)
Si tissu nécrotique ou fibrineux = détersion
Observation de la plaie, mesures, photos avec réglette graduée...

C) Montage du pansement TPN

Friction au SHA
Sur champ stérile et chariot décontaminé, ouvrir le kit pansement TPN + ciseaux stériles + scalpel pour la découpe de la mousse
Prévoir hydrocolloïde fin (Comfeel, Duoderm extra mince...) ou spray cutané pour protéger la peau péri-lésionnelle si besoin
Prévoir interface non adhérente (Adaptic ? Algostérile...) si ancien pansement trop adhérent
Mettre les gants stériles
Optionnel : Protection SB du pourtour de la plaie avec l'hydrocolloïde ou spray
Optionnel : SB, mettre interface sur la plaie

(smith-nephew.com)

Tailler la mousse stérilement, aux ciseaux ou au scalpel, aux dimensions et à la forme exacte de la plaie en prévoyant qu'elle dépasse de 2cm en hauteur (l'aspi va ensuite la comprimer)
Ne pas couper la mousse au dessus du pansement (débris), la frotter à distance avant de l'appliquer
Mettre plusieurs morceaux de mousse si nécessaire et les compter
La mousse ne doit pas dépasser sur les bords sains de la plaie (risque de lésions)
La mousse ou la gaze doivent être en contact avec tout le lit de la plaie afin de répartir la dépression de manière uniforme, tunneliser si besoin
En cas de plaie à très faible exsudation, prescription de pansement avec gaze blanche : il faut l'humidifier légèrement au sérum phy et remplir la cavité comme avec la mousse
Dans les 2 cas = ne pas tasser

(smith-nephew.com)

Recouvrir largement la plaie avec les films adhésifs afin que tout soit occlusif, déborder franchement sur les côtés. Possibilité de rajouter quelques Tegaderm supplémentaires si besoin...

(smith-nephew.com)

 
Découper un trou au centre du film adhésif
Enlever le film protecteur de la ventouse et la coller sur l'orifice prédécoupé tout en veillant à ce que la tubulure soit bien positionnée
Par précaution, renforcer la ventouse avec du film transparent ou des Tegaderm
Retirer et jeter les gants
Fixer la tubulure (à la jambe...)
Raccorder la tubulure de la ventouse à celle du réservoir (canister)
Veiller à brancher le moteur au secteur
L'allumer, le paramétrer et verrouiller les commandes de l'appareil
Vérifier que l'aspiration se lance, la mousse se comprime...

(smith-nephew.com)

4/ Surveillances

Tolérance, confort, douleur (si nécessaire, baisser l'aspiration)
Étanchéité du pansement + maintien de la dépression =
- Vérifier la prescription médicale pour confirmer la force de l'aspi, le mode continu (+++)
- Vérifier que les commandes de réglage sont bien verrouillées
- Si fuites, colmater le pansement
- Si le TPN inactif depuis plus de 2h = obligation de refaire le pansement (ne pas relancer l'aspi avec le même pansement en place = risque infectieux +++). Si pas de kit pansement TPN, faire un pansement classique
- Moteur branché au secteur
- Continuité du circuit
Exsudats = quantité, couleur, aspect...
NB : Changement du réservoir 1 fois par semaine ou quand il est plein. Si plaie infectée, changement à chaque pansement
Signes infectieux = température, chaleur, rougeur, œdème...
Évolution de la plaie (photos, mesures, couleurs, stade de la cicatrisation...)
Attention particulière pour les commandes des prochains kit pansement (mousse/gaz ? taille ? ...)

5/ Inconvénients et complications

Douleur
Hémorragie
Macération de la peau péri-lésionnelle
Allergie aux adhésifs
Limitation de la mobilité suivant la localisation du pansement
Temps du soin
Bruit
Coût ++

Choix du kit pansement TPN :

> Mousse = hydrophobe, plaie aux contours réguliers, fibrine, exsudats importants, perte de tissus importante, retrait parfois difficile, ne pas humidifier
> Gaze = hydrophile, plus malléable que la mousse, plaie aux contours moins définis et étendus, plaie complexe et irrégulière, fistules et anfractuosités, greffe de peau en mailles, faibles exsudats, recherche du résultat esthétique, zones mobiles (articulations), retrait moins douloureux que la mousse, à humidifier au sérum phy