Petit rappel :
Voies biliaires = canaux hépatiques droit et gauche > canal hépatique commun > canal cholédoque
Vésicule biliaire = stockage de la bile en dehors des repas
La bile (fabriquée par le foie) = eau + acides ou sels biliaires (digestion graisses et vitamines liposolubles A, D, E, K) + pigments biliaires (bilirubine = produit de dégradation de l’hb) + cholestérol)
1/ Étiologies
Il existe 2 types de calculs :- Calculs cholestéroliques : 80%
Trop de cholestérol qui va cristalliser et s’agglomérer en calculs
FF : âge, sexe féminin, origine ethnique, obésité, grossesse (oestrogènes)
- Calculs pigmentaires : 20%
Noirs ou bruns. Composés de bilirubine en excès ou de bilirubine hydrolysée par les bactéries en cas d’infection biliaire chronique avec stase
2/ Sémiologie
- Asymptomatique dans 80% des cas !- Forme typique = crise de colique hépatique (le calcul a migré > douleurs)
- Formes compliquées : cholécystite, angiocholite, pancréatite aiguë
Douleur typique de colique hépatique ++ = liée à la mise en tension des voies biliaires :
Spasme brutal au niveau de l’hypochondre droit, durant quelques minutes à quelques heures, irradiant
vers l’épaule droite et inhibant la respiration, plutôt en post prandial tardif.
La palpation de l’hypochondre droit reproduit cette douleur = signe de Murphy
3/ Complications
- Cholécystite= infection ou inflammation de la vésicule biliaire par enclavement d’un calcul dans le canal cystique.
Signes : colique hépatique + fièvre + défense sous costale (grosse vésicule)
Bilan hépatique non perturbé, syndrome infectieux
Risques : abcès, fistules, perforation, péritonite…
- Angiocholite
= infection de la voie biliaire principale à cause d’un calcul bloquant le cholédoque et empêchant l’évacuation de la bile dans le duodénum
Signes : colique hépatique + fièvre + ictère
URGENCE médico-chirurgicale, risque de SEPTICEMIE !
Bilan hépatique perturbé avec cholestase (gGT + phosphatases alcalines augmentées)
Ictère = augmentation bilirubine
Cytolyse = augmentation des transaminases (TGO, TGP)
Risques : forme grave ictéro-urémigène (septicémie + ictère +insuffisance rénale)…
- Pancréatite aiguë biliaire
= par obstruction du canal de Wirsung
Signes : douleur pancréatique + AEG + troubles digestifs… (Cf cours)
- Cancer = rare = douleur hypochondre droit + AEG +- ictère
Cancer de la vésicule, cholangiocarcinome, ampullome vatérien…
4/ Examens
ASP, écho abdo ++, écho endoscopie biliaire…Cholangiographie IV : injection d'un produit opaque…
Cholangio – Pancréatographie – Rétrogarde - Endoscopique (CPRE) : examen qui permet d'opacifier les voies biliaires et qui peut permettre l'ablation d'un calcul.
5/ Traitements
Instauration d’un TT que si symptomatique !- Colique hépatique = à jeun, SNG si vomissements, antispasmodiques, antalgiques
Cholécystectomie
- Cholécystite = idem
Hémocultures + ATB
Cholécystectomie
- Angiocholite = idem
Hémocultures + ATB
Urgence > hospitalisation en soins intensifs
Chirurgie : cholécystectomie + désobstruction de la voie biliaire + drainage de la voie biliaire principale par drain de Kehr (toujours en déclive + compensation des pertes hydro-électrolytiques)
NB : Plusieurs méthodes opératoires
Cholédocotomie / Sphinctérotomie : on ouvre au niveau du sphincter d'Oddi pour retirer le calcul / Anastomoses bilio-digestives…
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NB : Cholangites = inflammations des voies biliaires
Causes multiples
Cholangite sclérosante primitive = atteinte des voies biliaires intra et extra hépatiques, idiopathique le plus souvent, associée aux MICI (Crohn, RCH)…
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